带状疱疹痛及后遗神经痛的治疗

2013-6-13   来源:六安世立医院   浏览:200

带状疱疹是潜伏在脊神经后根感觉神经节的水痘疱疹病毒(vericella-zoster virus,VSV)再激活所致,水痘-带状疱疹病毒可以引起两种不同的疾病综合症:水痘和带状疱疹。初期感染表现为水痘(vericella or chickenpox),通常易发生在易感的儿童;潜伏在脊神经后根神经节内的病毒再激活,导致皮肤出疹和疼痛,称为带状疱疹(herps zoster or shingles)。随着社会进入老龄化和免疫抑制剂的使用等因素导致近年来的发病率明显增高,疱疹消退后仍长期遗留的自发性疼痛,痛觉异常,痛觉敏感或者感觉改变,称之为带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)。

带状疱疹和带状疱疹后神经痛仍然是难治性疼痛,尽管对其病理生理和临床表现等各个方面有了新的认识,但在很大程度上我们仍然不能预防和有效的治疗带状疱疹的疼痛,尤其是带状疱疹后神经痛。带状疱疹的疱疹病程有自限性,一般为两周,治疗目的在于减轻症状,缩短病程。而带状疱疹后神经痛(PHN)多见于老年人。带状疱疹患者约有10%并发带状疱疹后神经痛,而60岁以上老年患者带状疱疹后神经痛发生率高达50%~75%。

1 临床表现

临床症状表现为:①带状疱疹治愈3个月后患区仍然存在持续或发作性剧烈疼痛,明显的色素沉着;②患区明显的感觉、触觉异常,大部分患者临床表现以痛觉超敏为特征,轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛; 部分患者临床表现以浅感觉减退为特征,触觉明显; ③疼痛性质以自发性、刀割样或者闪电样发作痛或者持续性烧灼痛为主,多数患者疼痛剧烈难以忍受。极个别患者缺乏典型的神经痛。④由于对剧烈疼痛的恐惧,患者心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心,有自杀倾向,应该予以特别重视。局部体征表现为:皮肤瘢痕,疱疹区正常皮肤色素消失,感觉减退,痛觉过敏,痛觉异常。也有部分病程较长的患者疼痛区域的皮肤与周围正常皮肤无异。

2发生相关因素

有资料表明,近1/4的老年人曾经患过带状疱疹,其中又有大约15%的患者发展成为 PHN。而机体细胞免疫功能降低是导致PHN的发生率增长的主要原因。在这些患者中,合并肿瘤、免疫缺陷以及心理压力大者更易患病。带状疱疹发展成为PHN的几个特征:①在带状疱疹病毒感染的急性期,表现有严重神经痛。②皮肤损害严重程度,即疱疹的数量以及皮损区域面积的大小,反映感染病毒的量,警示可能发展为持续疼痛。③皮损愈合后遗留结瘢者。④在急性带状疱疹病毒感染时的皮损区域内,感觉异常者。⑤急性带状疱疹病毒感染时伴有体液和细胞免疫异常也会使得疼痛症状持续的时间延长。⑥疼痛作为前驱症状以及患者体温超过 38℃。⑦发生存在免疫遗传因素。PHN与人类白蛋白抗原 (HLA) - Ⅰ抗原——HLA-A33和B- 44呈正相关,并且这两种抗原的基因序列存在高度的相关性。⑧患者大多具有焦虑以及相关症状。

3 机制

带状疱疹是潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经激活后引起,通常认为疱疹急性期疼痛是由周围神经的炎性反应和皮肤损伤引起的。PHN并非急性带状疱疹的疼痛在时间上的延续,其形成机制较为复杂。可以用敏感化现象和去传入化现象来解释其发生的机制。

①敏化现象:在急性组织损伤后伤害性感受器产生了持续的自发放电和神经的高兴奋性(周围敏化);周围伤害性感觉神经的持续性自发放电使脊髓后角反复接受刺激,结果使得脊髓后角的接受范围增大、敏感性增强 (中枢敏化)。久而久之的周围和中枢敏化的结果使神经的解剖和功能结构发生了可塑性变化。完整的神经系统在初级感受器接受伤害性机械、热、化学刺激要通过电冲动经过脊髓后角传入脑干、大脑产生疼痛感觉。正常情况下,脊髓背角浅层(胶状质)主要接受周围小直径 C纤维传递的信息,深层主要接受大直径的Aβ纤维的信息,而在疱疹后的病理情况下,脊髓背角浅层(胶状质)却接受大直径的Aβ纤维的信息,即出现所谓的背角神经元的“出芽”现象,结果使来自周围组织的非伤害性机械刺激激活脊髓背角而产生疼痛。②去传入化现象:疱疹病毒在背根神经节复活后造成神经元的损伤加之炎性反应引发的水肿,其结果使得神经因缺血造成变性坏死。交感神经系统在疼痛的产生中亦发挥着重要的作用。在疱疹急性期,炎性反应引起交感神经兴奋增高,其结果是神经的血流供应减少,造成神经缺血、缺氧。在此情况下交感神经元与传入感觉神经之间形成了化学和解剖上的所谓交感-感觉耦联,进而引起疼痛过敏。

总之,疱疹后神经痛的可能机制可以总结为外周机制和中枢机制外周机制:①损伤的外周传入纤维的异位放电:研究证实疱疹急性期病毒既损伤了初级传入感受器,受损神经完整性遭到破坏,导致其跨膜离子通道的组成、分布和功能特性发生变化,从而产生异常的电冲动,向脊髓行成自发性疼痛。②神经元的交互混传即“Cross Talk”现象:损伤的神经元或神经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱,一个神经元或纤维的兴奋常可扩散混传至另一神经元或纤维,形成反复发放冲动的环路,使放电神经元的数目和放电频率被不断放大,从而引起痛觉超敏。③交感神经对损伤神经元的兴奋作用。中枢机制:①脊髓背角神经元的敏化。②脊髓抑制性神经元的功能下降。③背角神经元的“出芽”现象。

4治疗

PHN的临床治疗及结果复杂和多变,目前没有任何方法能满意地缓解疼痛,只能采取综合治疗缓解患者的剧烈疼痛,改善患者的生存质量。

4.1 早期治疗

在带状疱疹急性发作期间,及时有效治疗带状疱疹性神经痛,不仅皮损的恢复时间可以显著缩短,还可以减少 PHN的发生。具体方法有:①抗病毒治疗,在出现前驱症状时及时应用效果最佳。主要药物有阿昔洛韦、泛昔洛韦等;②神经阻滞治疗也应及早应用,用以阻断疼痛恶性循环,阻断疼痛传导,改善血液循环,改善神经营养状况。以上治疗方法以皮肤炎症消失、疼痛显著减轻作为停药指征。

4.2 局部治疗

可将阿司匹林溶解后涂于患处,也可应用辣椒碱软膏 (主要副作用为局部皮肤灼热感)、局麻药膏剂等达到镇痛和缓解患部皮肤的痛觉过敏功效。也可以采用氯乙烷局部喷涂等。

4.3 全身药物治疗

目的主要集中在提高痛阈,降低中枢敏感性。①麻醉性镇痛药: 麻醉性镇痛药; ②抗抑郁药:可常规使用,但应注意从小剂量开始并逐步增加剂量,以防止显著的副作用。③抗惊厥药。用药过程中注意监测肝肾功能,尤其是老年患者和需要长期服用药物的患者; ④NSAIDS: 早期可以配合其他药物联合用药,应该特别注意其胃肠道的副作用,老年患者应该警惕发生消化道出血的危险,尽量避免。

4.4 神经阻滞疗法

局部麻醉药作皮内注药或者周围神经干、丛阻滞,阻断痛觉向中枢的传导,缓解大多数 PHN,此法应该尽早使用以求达到缓解急性疼痛、预防 PHN的发生和缓解其异常疼痛的目的。常用的神经阻滞方法有:①星状神经节阻滞: 适用于头颈、颜面以及上肢发生的带状疱疹;②硬膜外阻滞: 适用于胸部、腰部、骶尾部发生的带状疱疹,具体穿刺部位以及阻滞范围应该根据脊神经受损的节段及疼痛部位而定; ③椎旁神经阻滞: 在受损皮区对相应的神经根分别进行阻滞; ④其他神经干以及分支阻滞: 神经阻滞宜与其他抗病毒药联合应用,一般应持续7~ 12d。具体使用药物有:利多卡因等局麻药、地塞米松或得宝松注射液及维生素类药物。

4.5 射频热凝技术

是目前国内少数疼痛科室开展的新技术,主要针对周围神经病变为主的带状疱疹后遗神经痛,疗效显著。

4.6 脊髓电刺激、深部脑刺激和可编程泵植入技术

此疗法可使部分患者长期镇痛,其镇痛成功率近 80%,是较有前途的治疗方法,目前在国内已有部分疼痛科室开始将这项技术应用于临床。针对 PHN令人难以忍受的皮肤痛觉超敏可经皮电刺激,其优势为无创、无副作用并且安全,但易发生耐受。

4.7 心理治疗

带状疱疹并发症之一是精神症状,有些症状始终伴随着 PHN的病程。有资料显示25%的患者伴有失眠,20%的患者伴有精神痛苦(无助和沮丧) ; 老年(>50岁)患者中伴有失眠者更多,大约占30%,明显多于年轻(<30岁) 患者。精神症状与有些疼痛症状以及中枢神经病变具有一定的关系。PHN病史较长,疼痛剧烈,生活质量极其低下,因此对心理的影响非常突出,故对PHN患者的心理治疗要给予高度的重视。在加强病理因素治疗的同时,应积极进行心理干预,打断疼痛-抑郁-疼痛加剧-严重抑郁的恶性循环,防止自杀倾向的产生。

4.8 其他

针刺疗法如周边划痕即在距离带状疱疹的皮损边缘处,用毫针或者注射器针头针尖沿着皮损划痕; 周边围刺即沿着划痕进行围刺给予强刺激。其他物理疗法:包括电疗法 (常用的有 SSP、HANS、TENS等)、光疗法 (红外线、紫外线及激光)等,还有包括超声波疗法、磁疗法、蜡疗法等。可根据实际情况适当选择应用,作为治疗PHN的辅助手段。

随着世界人均寿命的延长,PHN的发病率越来越高,已经成为难治性神经痛之一。当前已有很多药物用于该病的治疗并取得可喜成绩。但临床医生要考虑到PHN患者的一般情况,结合其个体差异合理选择药物及治疗方法,这点非常重要。当然,随着生物医疗技术的飞速发展,相信在不久的将来会有更多更好的预防和治疗PHN的药物或者干预手段。